Norvégia 10 évvel az egészségügy recentralizációja után: siker vagy kudarc?

2002-ben egy szokatlan politikai fordulateredményeképpen a kórházi ellátás biztosítását a 19 norvég megyehatásköréből az államra ruházták vissza. A kórházreformot „felelősségiés vezetői reformnak” nevezték. Napjainkban, majdnem 10 évvel később ez a szervezeti modell vitatottabb, mint valaha, és a kormánykoalíció 3pártja közül csak az egyik támogatja.

A 2002-es reform főbb céljai és ösztönzői

A norvég egészségügyi rendszer az ún. északi egészségügyi modellrésze. A modellt az egyenlőségre való erőteljes fókuszálás,decentralizált politikai kormányzás, illetve domináns állami tulajdon és kontroll jellemzi. Norvégia két területen eltér ettől. Először is,Norvégiában nincs hagyománya a korlátlan helyi adózásnak. A helyipolitikai kormányzás szigorú fiskális központosításnak van alávetve.Másodszor, az alapellátás és szakellátás biztosításának felelősségétmegosztják a helyi kormányzat két szintje, az önkormányzati és megyeiszint között.

A szakellátás számára az 1974-ben kidolgozott regionalizáció elveazt jelentette, hogy miközben a szakellátás és kórházi ellátásbiztosításának felelőssége a megyék hatáskörébe tartozik, ők szorosanegyüttműködnek az öt régióval. Ezért a magasan specializált ellátásokategy (oktató) kórházban biztosították a megyében. A deficitesköltségvetés miatti vádaskodások, az ellátáshoz való hozzáférésben és az igénybevételben mutatkozó különbségek, valamint a szolgáltatásokduplikációja a megyékben és régiókban a kórházak állami kézbe vételéhezvezetett 2002-ben.

A reform során a tulajdont és a felelősséget a 19 megyéről azállamra ruházták át, amely öt regionális egészségügyi hatóságon (RHA-k)keresztül gyakorolta a kormányzást. Ezeket az RHA-kat trösztökkéntszervezték meg, és megbízottak testülete irányította (csak kinevezett és nem választott tagokkal, ill. nem politikusokkal). Az RHA-ktulajdonában voltak a kórházak, amelyek szintén trösztökbe tömörültek. A devolúció modelljét az adminisztratív decentralizáció modellje váltotta föl.

A reform másik fontos eleme az volt, hogy a tőkeköltségekfinanszírozását belefoglalták a regionális egészségügyi hatóságokköltségvetésébe. Korábban a beruházásokat elkülönítve finanszírozták, és az értékcsökkenést nem tekintették költségnek. A reform végső eleme azvolt, hogy nemzeti képzési programot indítottak a középszintű kórházimenedzsereknek.

A reform egyik fő célja a földrajzi egyenlőség megteremtése volt. Amegyék nem az egészségügyért, hanem más szolgáltatásokért voltakfelelősek, ezért más dolgokat helyeztek előtérbe. Az állami átvétel aztis jelentette, hogy a megyéknek jutatott feltétel nélküli támogatásokataz egészségügyi hatóságok speciális egészségügyi költségvetésévelváltották fel. A források szétosztása az öt regionális egészségügyihatóság között az egyik fő politikai kérdéssé vált. A fejkvóta alapúmodellt több évig elhúzódó politikai vitákat követően vezették be2009-ben.

A kórházi kifizetések Norvégiában a fix költségvetések és atevékenység-alapú kifizetések (DRG) keverékén alapulnak 1997 óta. Atevékenység alapú kifizetések aránya kezdetben 30% volt, majd 2003-rafokozatosan 60%-ra növekedett. Ez olyan aggodalmakat keltett, hogyerőteljes lesz az ösztönzés a lefölözésre, a helytelen kódolás és a„profitábilis” betegek kiválasztása révén. Pár éven keresztül atevékenység alapú finanszírozás aránya 40-60% között mozgott, 2006 ótastabilan 40%. Ugyanakkor jelenleg is viták folynak arról, hogy ez azérték túl magas. Érdekes, hogy Norvégia az egyike volt az elsőországoknak, amelyek országos szinten implementálták a tevékenység alapú finanszírozást, jelenleg azonban ellenkező irányba tapasztalhatóelmozdulás olyan országokhoz képest, mint Dánia, Németország vagyEgyesült Királyság, ahol a finanszírozás lényegesen magasabb.

Az állami átvétel egyik fő ösztönzője az volt, hogy véget vessenek a kórházak, megyék és az állami közötti gazdasági felelősségről szólóvitáknak. A kórházak működése deficites, és a megyéktől – minttulajdonosoktól – várnak segítséget. Mint korábban is olvasható volt, amegyék Norvégiában nem vethetnek ki saját adókat tetszés szerint, hanemrendszeresen az államhoz kell fordulniuk, hogy engedélyezze azadókivetést. A deficitek így természetes következményei lesznek egyolyan modellnek, ahol a tulajdon decentralizált, de a finanszírozás -lényegében véve – centralizált. Ebben az összefüggésben az államiátvétel jó ötletnek tűnik, a teljes felelősség egy szintre helyezésével. Az öt regionális egészségügyi hatóság közül négy jelentős deficittelrendelkezik. Az egymást követő kormányok extra finanszírozássalpróbálták megoldani a problémát, miközben azt az üzenetet közvetítették, hogy ez a deficitfinanszírozás csak egyszer fordult elő. Valójában, egy 2009-es becslés alapján, a regionális egészségügyi hatóságok számára 8évbe telt volna, amíg kollektíven egy kis többletet tudnak gazdálkodni.

Az a tény, hogy a trösztök testületeiben nincs politikus tag,aggodalmat keltett, hogy „demokratikus deficit” jön létre. 2006-ban atestületeket újjászervezték, és az új testületekben már a kormány általkinevezett politikusok alkották a többséget. Fontos megjegyezni, hogy ők nem választott politikusok voltak, de továbbra is elterjedt volt az avélemény, miszerint a kinevezett politikusok a testületeket jobban ahelyi igényekhez tudják alakítani, mint a szakmai képviselők.

Stratégiai és operatív kormányzás

A jelenlegi modellben a kormányzás azon alapul, hogy a parlamentnekaz átfogó politikai kérdésekre kellene fókuszálnia, olyan keretetlétrehozva, amelyben az Egészségügyi Minisztérium stratégiai kormányzást hajthat végre, és a regionális egészségügyi hatóságok az operatívkormányzásra fókuszálnának (amely helyi szinten magában foglalná azadott terület stratégiai kormányzását is).

A Parlament azonban olyan tagokból áll, akiknek négyévente újra elkell nyerniük saját megyéjük választóinak bizalmát. Következésképp,számos parlamenti képviselő a helyi kérdésekre összpontosítja figyelmét, a szülészet elhelyezkedésére, a betegek adott csoportjánakvárólistájára, a helyi, szerződéses szolgáltatók által nyújtottellátások választékára, és néha úgy tűnik, hogy a parlamenti képviselőkötletei a szavazói bizalmának megerősítését szolgálják.

A fő politikai kérdéseket – milyen típusú szolgáltatásokatdecentralizáljanak, ill. centralizáljanak; milyen típusúszolgáltatásokat foglaljanak bele az állami juttatáscsomagba, ill. melyellátásokat ne foglalják bele; hogyan ossza el a kormány a szűköserőforrásokat az egészségügy és más állami szolgáltatások között(elkerülve a deficitfinanszírozást) – az országos egészségpolitikaivitán tárgyalják meg. Alkalmanként ezeket politikai szakértők vagykutatók vetik föl, és gyakran ingerült válaszokat kapnak apolitikusoktól, akik könnyebb útnak találják a költségvetés növelésénekjavaslatát, minthogy „értéket fektessenek az emberi életbe”. Amikorkonfrontálódnak a kormányzás és a finanszírozási rendszer saját magukáltal felállított korlátaival, akkor mindig visszatérnek az„egészségügyi reformhoz”, mint járható úthoz.

Milyen lehetőségek vannak a további változásra?

A jelenlegi modellt csak a Munkáspárt védelmezi a politikai pártokközül. Valószínű, hogy a közeljövőben új változtatásokra kerül sor. A fő megoldandó kérdések a következők:
– Az állami költségvetés mekkora hányadát kellene az egészségügyhöz allokálni?
– Hogyan kellene elosztani ezeket a forrásokat az egyes földrajzi területek között?
– Hogyan kellene a kórházi ellátásokat strukturálni, azaz hol milyen típusú szolgáltatásokat biztosítsanak?
– Jobban kellene-e központosítani a tőkefinanszírozást?
– Milyen módon finanszírozzák a kórházakat: fejkvóta,költség-volumen szerződések, globális költségvetés vagy tevékenységalapú finanszírozás?

A jelenlegi politikai helyzetet tekintve a legvalószínűbbforgatókönyv a regionális egészségügyi hatóságok megszüntetése. Vannak,akik azzal érvelnek, hogy ez pusztán egy szükségtelen bürokratikus szint az állam és a helyi egészségügyi hatóságok (kórházak) között. Mások azt a hatalmat bírálták, amellyel ezek a (lényegében adminisztratív)szervezetek rendelkeznek, hogy meghatározzák azokat a kérdéseket,amelyek sokkal inkább politikai, mint adminisztratív jellegűek. Astrukturális változásokkal, amelyek az állami átvétel óta lezajlottak, a helyi egészségügyi hatóságok száma jelentősen csökkent, és most közelazonos a megyék és egészségügyi hatóságok száma (22 egészségügyi hatóság és 19 megye). Így az államtól a helyi egészségügyi hatóságok felétörténő decentralizáció már sokkal inkább megvalósíthatónak tűnik, mint2002-ben. Mindegyik helyi egészségügyi hatóság a fejkvóta modellenkeresztül részesül finanszírozásban, így a források elosztása aregionális egészségügyi hatóságok felé nem vezetne a forráselosztás újmodelljének szükségességéhez.

A norvég vita legfőbb kérdése jelenleg, hogy mely döntéseket melyikpolitikai szinten kellene meghozni. Vagy másképpen fogalmazva: milyenmértékben kellene devolválni a rendszert? Nem valószínű, hogyvisszatérnek ahhoz a modellhez, amelyben a megyei tanácsok birtokoljákés működtetik a kórházakat. A legvalószínűbb megoldás a szektor központi politikai kormányzásának, illetve a parlament szerepének megerősítése. A tervezet szerint az adminisztratív terheket csökkentenék, nem lenneszükség regionális egészségügyi hatóságok, a helyi egészségügyihatóságokat közvetlenül irányítaná az Egészségügyi Minisztérium (vagyegy igazgatóság).

Ennek a modellnek a végrehajtása a parlament azon képességén múlik,hogy olyan egészségügyi tervet dolgozzanak ki, amely elegendőenrészletességet nyújt a bürokrácia politikai irányításához.(AZS)

Forrás: Jon Magnussen: Recentralization 10 years later – success orfailure in Norway? In: Euro Observer, 14. évfolyam, 1. szám. EuropeanObservatory on Health Systems and Policies, 2011.