Tucatnyi új vakcina, diagnosztikai forradalom

– Mi a véleménye arról, hogy az egészségügyi dolgozók számára bizonyosoltásokat kötelezővé tegyenek?

– Bár próbálkoztunk ezzel az influenza esetében, felnőttek számára sajnos nemlehet kötelezővé tenni a vakcinációt. Azért mondom, hogy sajnos, mivelhippokrátészi alapvetés a „ne árts!” követelménye. Márpedig aki nemoltott és fogékony, az tovább tudja adni a fertőzést. Másrészt, ha megbetegszik,nem tud rendelkezésre állni, és járvány idején nem azzal tölti az idejét, hogygyógyít, hanem azzal, hogy beteg. Harmadrészt az egészségügyi dolgozóknak példátkellene mutatniuk a lakosságnak. A probléma áthidalásaképpen több intézménybevezette, hogy a gyógyítási protokollban rögzíti, milyen beteget ki kezelhet,és annak milyen oltásokkal kell rendelkeznie – például immunhiányos pácienseketcsak olyanok gyógyíthatnak, akik vagy szerológiailag igazoltan átestekvaricellán, vagy oltottak.

– Milyen fertőző betegségek jelentik a legfőbb gondot a világ másrészein?

– Még mindig sok ilyen van: Afrikában óriási probléma a neonatális tetanusz,rengeteg csecsemő fertőződik születés közben, mivel kevés nő rendelkezikimmunitással a Clostridium tetan ellen. Szintén jelentős gondot okoznaka fejlődő országokban az enterális vírus- és baktériumfertőzések, így például arotavírus-megbetegedések. Problémát jelent a kanyaró, amiben sokan meg ishalnak, illetve a rubeola, aminek következtében tömegesen születnekrendellenességgel a gyermekek, valamint a poliomielitisz. Mivel a Szovjetunióutódállamaiban lazult a védőoltási fegyelem, Tádzsikisztánban és a környezőországokban tavaly 600 bénulásos esetet regisztráltak.

A rotavírus-fertőzés Magyarországon is előfordul – a csecsemők mindössze 5százaléka kapja meg a nem kötelező oltást –, de itt nem jelent akkora problémát,mint a fejlődő világban, mert ha időben megtörténik az orvosi beavatkozás, afolyadékpótlás, a betegség jól kezelhető.

– A lakosság körében sokan tartanak az oltások mellékhatásaitól. Melyek azoka vakcinák, amelyeknél jogos az aggodalom?

– Már nincsenek komoly mellékhatást, fokozott reakciót kiváltó oltások,amióta 1999-ben a szamárköhögés elleni oltás sejtmentes lett. Az újfajtapertusszisz-vakcina nemcsak 7 éves korig adható, hanem serdülőknek, sőtfelnőtteknek is. A 11 évesek emlékeztető oltása 10–15 évre nyújt védettséget,ami esetenként a szülések idejére is kitart, így a csecsemők, akiknél aszamárköhögés a legsúlyosabb tüneteket okozná, védett környezetbe születhetnek.Fokozott oltási reakciót az okozhat, hogy a magyar lakosság túl van oltvatetanusz ellen. Ezt a vakcinációt csak súlyos sérülésnél kéne alkalmazni, akkor,ha az illető öt éven belül nem volt oltva, de nálunk mindenki, aki betér azorvoshoz valamilyen sérüléssel, megkapja, akár egy hónapon belül kétszer is.

– A BCG-oltást 1921-es bevezetése óta nem sikerült továbbfejleszteni, holottsokan kritizálják a hatékonyságát. Ön szerint mi okozza a nehézséget?

– A BCG az egyetlen olyan vakcina, aminek nem is az a célja, hogy életreszóló védettséget adjon. Azt várjuk el tőle, hogy 5 éves korig kivédje amiliáris tuberkulózist és a gennyes agyhártyagyulladást. Az oltásnakköszönhetően a 14 éves kor alatti tbc ritka, mint a fehér holló. Az injekciótintrakután, a bőr rétegei közé kell adni, azaz egy 1 mm-es rétegbe kellbejuttatni – ennyi a gyerek bőrvastagsága. Amennyiben nem jól adják be, és ennélmélyebbre kerül, az elgyengített kórokozó a nyirokmirigyekbe jutva szaporodásnakindulhat, és helyi gennyesedést válthat ki. Ha százezer lakosra nem jutna több 5megbetegedésnél, meg lehetne szüntetni az oltást, azonban nálunk ma 20 körüli eza szám. Az is problémát jelent, hogy a tbc szociális megbetegedés, a szegényekpedig nem mindig működnek együtt az egészségügyi hatóságokkal, és ha nem szedikrendesen a gyógyszert, gyorsan kialakul a baktérium rezisztenciája.

– Mi a véleménye Ofer Levy megállapításáról? A bostonigyermekgyógyász azt írja a Science Translational Medicine legutóbbiszámában, hogy a csecsemőkori oltások fejlesztése következetlen, ad hoc ésempirikus. Azt is hozzáteszi: mivel a legtöbb csecsemőkori oltást 2, 4 és 6hónapos korban adják, 2–6 olyan hónap van az élet elején, amikor a gyermek mégvédtelen.

– Van benne igazság. Lássuk a kanyaró elleni vakcináció példáját: két oltásszükséges, amelyeket 15 hónapos és 11 éves korban kapnak meg a gyerekek.Korábban 9 hónapos korban oltottunk, mert nagyjából akkorra ürül ki az anyaiellenanyag, de ebben az esetben aki még védett, az nem reagál kellőképpen avakcinára. Ezért ahogy csökkent a megbetegedettek száma, azaz a járványügyihelyzet lehetőséget adott rá, kitoltuk az oltás időpontját 12, majd 15 hónaposkorra. Tehát valóban van 6 hónapnyi rizikóperiódus. A védtelenség szempontjábólhasonló a helyzet a pneumococcus- szal is: sok orvos a szülővel egyeztetve nem2, 4 és 15 hónapos korban adja az ajánlott három oltást, hanem 7–8 hónaposkorban kezdi – holott a legrosszabb indulatú, invazív megbetegedések, aszepszis, a középfül- és tüdőgyulladások 6 hónapos kor alatt fordulnak elő.

A magyar kötelező védőoltási rend egyik legnagyobb előnye, hogy életkorhozkötött, így a gyerek életkora és az ország járványügyi helyzete össze vanhangolva. Sok országban, mondjuk Franciaországban is kötelező például a kanyaróelleni oltás, de csak annyiban, hogy anélkül a gyerek nem mehet iskolába.

– Jogos vagy képzelt a veszély, miszerint a terhesek vakcinációjakoraszülést válthat ki?

– A fejlődő világban, mint említettem, a neonatális tetanusz megelőzésénekpéldául egyetlen módja a terhesek oltása. A fejlett világban más a helyzet, itta terheseket alapvetően nem szeretik oltani. Rubeola esetén gondot jelenthetnemaga a vírus, illetve az első három hónapban a magzatra nézve veszélyes azoltási reakcióként esetlegesen megjelenő a lázas állapot. Az influenza ellenioltásra is ez igaz, ezért várandóst ne oltsanak az elsőtrimeszterben. Mivel a vírus ellen rövid ideig tart az immunitás,ahhoz, hogy az újszülött védett legyen, az anyát az utolsó trimeszterben érdemesoltani. Szerencsére a H1N1-pandémia tavaly nem fertőzött meg több embert, mintamennyit egy egyszerű szezonális járvány szokott, azonban a terhesek különösenveszélyeztetettek voltak.

– Többen állítják, hogy a mikrobiológiai diagnosztika forradalmának kezdeténvagyunk, aminek az teremtette meg az alapját, hogy a nukleinsav-alapú kimutatásimódszerek a kutatólaboratóriumokból eljutottak a rutindiagnosztikába.

– Az oltások kifejlesztésének üteme is gyorsul: az első két vakcina, a himlő(1720) és a veszettség (1880) elleni oltás kifejlesztése között még 160 évnekkellett eltelnie, a BCG-oltáshoz már csak 46 évre volt szükség. Ez utóbbi voltaz egyetlen vakcina, ami az 1920 és 1939 közötti húsz évben megszületett, majd akövetkező 20 évben három (Di-Per-Te, sárgaláz, Salk), 1960–1979 között négy(kanyaró, rubeola, parotitisz, Sabin), majd 1980 és az ezredforduló közöttkettő, a hepatitisz B és a Hib elleni oltás kifejlesztése is megvalósult. 2000és 2019 között pedig előreláthatólag 12 új oltás jelenik meg. De alabordiagnosztika fejlődési üteme még ennél is gyorsabb, hiszen ott nincsszükség emberi kísérleti alanyokat használó klinikai vizsgálatokra.

– Az említett forradalmat elindító Kary Mullis, aki apolimeráz-láncreakció (PCR) felfedezéséért 1993-ban kapott Nobel-díjat, azt írjaönéletrajzában (Dancing Naked in the Mind Field), hogy semmilyentudományos értekezés nincs, amelyik bebizonyítaná, hogy a HIV okozza az AIDS-et.Mit szól ehhez?

– Nem tudom, mire gondol Mullis, az azonban bizonyos, hogy az AIDS-esekszervezetében mindig ott van a humán immundeficiencia vírus. A ’80-as évekelején, amikor ez a betegség megjelent, az áldozatoknak jó, ha volt hét évük, maaz antiretrovirális terápia következtében a fertőzöttek 20–30 évig is életbenmaradnak. A PCR-technika valóban nagy vívmány. Egyelőre még drága, de amíg egyhagyományos tenyésztéssel minimum 48 óra kell egy baktérium meghatározásához – atbc-hez 2 hónap! – és egy vírus kimutatásához legalább egy hét szükséges, addiga PCR-rel 3–4 óra alatt eredmény van, akkor is, ha a minta nem tartalmaz élő,csak inaktív vírust, vagy egyszerűen csak annak egyes részeit. A módszerproblémája inkább az, hogy túlérzékeny, így például olyankor is kimutathatja aH1N1–et, amikor valójában nem az okozza a megbetegedést, csak jelen van.

– Miért van az, hogy míg bizonyos patogének elleni immunitásunk hamarelmúlik, addig más oltás akár életre szóló védettséget is nyújthat?

– Vannak kórokozók, amelyekkel szemben védettek vagyunk, de nem iktathatók kia környezetünkből. Ezek a szervezetünkben is jelen lehetnek, de nem betegszünkmeg miattuk. Mivel időnként találkozik velük az immunrendszerünk, a gyerekkorivédőoltás elég lehet öregkorig. Ilyen például a diftéria, a pertusszisz. Ezzelszemben kanyaró vagy rubeola tíz éve nem fordult elő Magyarországon.

– Érinti a járványügyet az ÁNTSZ új informatikai rendszere?

– Igen. Eddig a háziorvosok és az egészségügyi intézmények papíron juttattákel kistérségi intézeteinkbe a fertőzőbeteg-jelentéseket. Most megvalósul aközvetlen online jelentés, és bízunk benne, hogy a későbbiekben létre tudjukhozni a páciensek egyedi, élethosszig tartó követhetőségét, így bármelyik orvos,bárhol megnézheti majd például azt is, hogy mikor kapott az adott beteg tetanuszelleni oltást. Másrészt követhetővé válik az egészségügyi dolgozók oltásistátusza. Azt is reméljük, hogy az új rendszer révén növekedni fog a lakosságöngondoskodása a felnőttkori védőoltások (HPV, tetanusz, kullancsenkefalitisz,hepatitisz) terén. Szeptember elsején indult a próbaüzem.