Tulajdonosváltás: milyen gazda lesz az állam?

Egykori és jelenlegi intézményvezetőket kérdezve úgy tűnik, a kórházakigazgatói rendszerszinten inkább lehetőséget, mint kockázatokatlátnak az állami tulajdonlásban. Ebben persze szerepet játszhat aNemzeti Együttműködés Nyilatkozatának „legyen egyetértés” felszólítása is, shogy tavasszal vélhetően sokan meghosszabbíttatnák jelenlegimegbízatásukat. A szakemberek – vérmérsékletük szerint névvel vagy névnélkül – azonban nem rejtik véka alá kételyeiket sem: a kisebb intézményekbenféltik a lakosságközeli ellátást, kicsik és nagyok is tartanak a túl gyorstempóból és a gyakorlatlanságból eredő káosztól, s főként attól, hogy nem látnaktöbbletforrást a rendszerben.

Ha jön az úthenger, jobb arra felugrani, mint szembe mennivele – ad magyarázatot az egyik dunántúli megyei fenntartású kórház vezetőjearra, hogy kollégái közül ma azok is az államosítás mellett törnek lándzsát,akik egy-másfél évvel ezelőtt szakmai fórumokon még azt hibának tartották.

A kormánypárt erős emberei sem gondolták ezt másként. Legalábbis ezt jelzi,hogy a Heti Válasz tavaly novemberi konferenciáján még KósaLajos debreceni polgármester, Fidesz-alelnök is úgy fogalmazott: nemkívánják egyetlen intézményüket sem átadni az államnak. A Magyar Nemzetfebruári országos körképe is hasonló képet festett fel, megírva, hogy Békés,Borsod, Csongrád, Hajdú, Heves, Nógrád, Somogy és Szabolcs megyeönkormányzatának illetékesei sem tervezték, hogy kórházaikat állami kezelésbeadnák. Igaz, a cikk a fővárossal kapcsolatban azt is megjegyezte: „sokan csakakkor szavaznák meg az erről szóló javaslatot, ha az Orbán Viktorkormányfő egyértelmű kérése vagy utasítása lenne”. A jelek szerint aminiszterelnökön nem múlt: a minap meghívta a megyei vezetőket, akik nyíltopponálás – és a tulajdonosi jogokat gyakorló közgyűlési felhatalmazás – nélkülaláírtak.

Spóroló kórházak, pazarló rendszer

– Anélkül, hogy pazarló lenne egy-egy intézmény, a rendszer egésze mégis az,mert a hazai fekvőbeteg-ellátás kapacitása nem igazodik a szükségletekhez, nemkoncentrált a szakember- és a műszerállomány – állítja fel az ismert diagnózistdr. László Imre, a Honvédkórház és a Szent Imre Kórház korábbifőigazgatója, majd sokat tapasztalt kórházvezetőként a felvázolt terápiáról isszakvéleményt mond: az átszervezés sikere részben azon múlik, hogy azátvett kórházak vezetettek lesznek-e, azaz a létrejövő középirányítószervek kompetensen és megfelelő rugalmassággal lesznek-e képesek ellátni afeladatukat, tehát a kórházüzemek működésének motorjaivá vagy gátjaiváválnak-e.

– Minél távolabb van a végrehajtó attól a közegtől, amelynek tagjai érdekébendolgozik, annál nagyobb a hiba kockázata – figyelmeztet László Imre. – Amíg egyönkormányzati kórház igazgatója a fővárosban az egészségpolitikaiosztályvezetővel általában érdemben tudott egyeztetni, a közvetlenül a szaktárcaalá tartozó intézmények sokszor azzal szembesültek, hogy a minisztériummal eznem volt lehetséges. A nagy szervezetben polarizálódtak a feladatok, sezzel együtt a felelősség is – idézi fel tapasztalatait. Aminisztériumnak nem is feladata az operatív irányítás, igaz – teszi hozzá –, amegyei önkormányzatoknál is általános államigazgatási elvek érvényesültek,amelyeket a kórházi menedzsment töltött meg szakmai tartalommal.

– Egy átfogó egészségügyi reform elindításához a működtetést egy kézbe kellvonni, s ha a döntéshozás az intézményrendszer egészének érdekeit, s nem a sajáthasznukat néző szakemberek kezében fut össze, az állam lehet jó gazda –vélekedik prof. dr. Nagy Zoltán, a néhai Országos Pszichiátriai ésNeurológiai Intézet (OPNI) utolsó főigazgatója. Gyorsan azt is hozzáteszi:fontos, hogy az önkormányzatoknak, a szakmai és civil szervezeteknek legyenérdemi betekintésük és kontrolljuk a folyamatok felett. Nemcsak a jelen miatt,hanem mert előre nem tudható, hogy a politikai erőviszonyok változásával ajövőben mikor kinek a kezébe kerül majd ez a rendkívül koncentrált döntésipotenciál.

Hatékonyabb ellátás vagy csak beszűkült?

Nagy Zoltán szerint a szakmai koncentráció az országos és az egyetemiintézményekben jelentős részben már megvalósult, ezeknek kell egyrészt valósértéken finanszírozott kapacitást adni, másrészt a terheiket csökkenteni azottani aktív ápolási idő jelentős csökkentésével és az aktív fogadó osztályokkialakításával. E párhuzamos lépésekkel érhető el, hogy a kisebb kórházak ismegtalálják a helyüket a rendszerben. Az utóbbi tényező fontosságát hangsúlyozzaBaráth Lajos, a ma még megyei fenntartású makói kórház főigazgatójais.

– Az intézményi koncentrációval, a horizontális és vertikálismunkamegosztással hosszabb távon lehet javítani a hatékonyságon, ám mivel ettőlnem lesz kevesebb beteg, s az erőforrások mindenhol szűkösen állnakrendelkezésre, a meglévő eszközöket, műszereket, szakembereket nem szabad vesznihagyni. Az osztálystruktúra szűkíthető a kisebb kórházakban, ám a négyalapszakmás aktív ellátást meg kell őrizni, mert csak ezzelbiztosítható a lakosságközeli ellátás, illetve az, hogy a jelenleg is túlterheltközponti intézetek ne roppanjanak bele a terhelésbe, s ne növekedjen tovább avárólisták hossza – érvel Baráth Lajos. Megjegyzi: a kérdést attól sem lehetfüggetleníteni, hogy a kórházak sokszor egy-egy település legnagyobb munkaadói,a térség beszállítói piacának is jelentős megrendelői, ezáltal a kis- ésközépvállalkozói réteg számára is fontos a megmaradásuk.

Centralizálni és decentralizálni

– Nem a megyei kórházakkal van elsősorban gond, hanem a városiakkal:igazságtalan, hogy sokkal nagyobb teher hárul az intézményeknek otthontadó városokra, mint a környező 20–30 településre, amelyek jellemzőenhozzájárulás nélkül várnak el jó színvonalú kórházi működést – érzékeltetidr. Rékassy Balázs egészségügyi szakközgazdász, hogy a mostani lépéstegy olyan epizódnak tekinti, amelyet mihamarabb ki kell teljesíteni ahhoz, hogyeredményjavulást hozzon. Szerinte ezt indokolja az is, hogy az elmúlt húsz évbenaz önkormányzatok nem tudtak megegyezni abban, hogy ki milyen szolgáltatástnyújtson, mindenki csak a saját intézményét akarta minél fejlettebbnektudni, s ez a hajsza öncélúvá vált.

– Egyszerre kell centralizálni és decentralizálni: a magasabb szintűgyógyítást még koncentráltabbá tenni, a krónikus ellátást minél közelebb vinniaz emberekhez – fogalmaz Rékassy Balázs. Úgy látja, az államosítással a dolgozókkörülményeiben nem lesz jelentős változás: az ápolók és orvosok eddig isfeszültek és frusztráltak voltak, mivel nincs többletforrás, ezután is azoklesznek. Különösen, ha még fejetlenség is lesz az ellátásban.

– Még ha minden egyes érintett ugyanazt akarná is, akkor sem elegendő amegszabott idő a zökkenőmentes átalakításra. Ráadásul nincs annyi hozzáértő ésgyakorlattal rendelkező szakember sem, amennyit a területi ellátásszervezőegységek igényelnének, nincs egységes informatikai rendszer, az új, ma még nemlétező döntéshozatali és irányítási modellnek pedig már működnie kell akkor,amikor még javában tartanak a jogi és gazdasági átvilágítások, több ezerszerződés felülvizsgálata, újratárgyalása – fogalmazza meg a harmonikusátmenettel szembeni kételyeit Rékassy Balázs.

Felemészti az energiát az átalakítás?

Arról megoszlanak a vélemények, hogy a helyi menedzsmentnek kisebb vagynagyobb lesz-e a mozgástere az új struktúrában. A szakmaiság felé valóelmozdulást jelentheti a helyi döntéshozóktól való függetlenedés, viszonta beszerzések központosítása miatt az eddigieknél jobban meg lesz kötveaz igazgatók keze. Az sem mellékes szempont, hogy rendszerszintenmennyit lehet a centralizált közbeszerzésekkel spórolni. Előfordulhat ugyanis,hogy intézményi szinten a beszerzési árakban elérhető csökkenésnél nagyobb leszaz a veszteség, amit az elmaradó rabat, a gyógyszeradományok és a támogatásokjelentettek, azaz a kimutatható megtakarítással együtt is nagyobb lehet a hiány.Persze az is igaz, hogy – amint egy fideszes egészségpolitikus a diktafonkikapcsolása után fogalmazott – a gyógyszercégek megszorítása révén „a rabat ésaz adományok egy jelentős részét a Széll Kálmán Terv nagyrészt már központilagúgyis lerendezte”.

– Minden kisajtolható anyagi és emberi erőforrást az államosítással járóátszervezések emésztenek fel, miközben a rendszernek nem a tulajdonviszonyok jelentették a rákfenéjét– osztja meg aggályait a betegszervezési és ellátási funkciók koncentrálásátegyébként alapvetően jó iránynak tartó dr. Sinkó Eszter egészségügyiszakközgazdász, majd sorjázza, álláspontja szerint miért csak látszólag hibátlanaz államosításban a problémák könnyebb kezelhetőségét látó érvrendszer.

– A kórházi szektor az adott keretek között eddig is jól gazdálkodott, amenedzsment nem nyújtott pénzügyi szempontból rossz teljesítményt, ennekköszönhető, hogy „csak” ekkora az adósság. Az államnakviszont eddig is megvolt minden felhatalmazása a szakmaiszempontrendszer szerinti racionalizálásra, ennek a szerepének mégsem tetteleget, példaként elég, ha a térségi kapacitások meghatározásátemlítem. Ha csak egyetlen kórház átalakításában gondolkodunk, az is legalábbhárom hónapig tartó folyamat, még akkor is, ha minden elő van készítve, s mindeninformáció rendelkezésre áll. Most több mint negyven intézmény átvételét kellenenéhány hónap alatt lebonyolítani úgy, hogy az államnál nincs elegendőinformáció, nincs bejáratott eljárásrend, a GYEMSZI-nél hiányzik az ez irányútapasztalat – fogalmaz Sinkó Eszter.

– A kórházak szakmai teljesítménye azért marad el a kívánatostól, mert azintézmények a szolgáltatások hígításával és a betegek továbbküldésével próbáltakkiadást csökkenteni. A szakmai konferenciákon is egyre több igazgatóismeri el nyíltan, hogy sokszor nem a szakma szabályai szerint látják el abetegeket. Ugyanakkor lehet ennél is rosszabb teljesítménye a kórháziszektornak! – figyelmeztet a közgazdász, aki szerint naiv feltételezés, hogy azúj struktúrában kizárólag szakmai szempontok alapján dőlnek majd el a kérdések.„Ahol beavatkoznak az ellátórendszer kapacitásaiba, az önkormányzatokkalugyanúgy meg kell majd küzdeni, mintha ők maradnának a tulajdonosok” –érzékelteti Sinkó Eszter, hogy helyi szinten hol kerülhetnek közös platformra akormánypárt erős emberei és az államosítás ellen tiltakozó ellenzékiek.

Kétségtelen: a néhány éve az aktív ágyszámok csökkentése miatt kórházvédőtüntetéseket szervező megyei vezetőknek és városi polgármestereknek most azaktív ágyszámok csökkentésének racionalitását kellene képviselniük, selfogadtatniuk választóikkal.

Lesz, ami jobban fáj

– Az intézményekben megszokhatták, hogy még a szegényebb önkormányzatok ismagukénak érezték a kórházak gondjait, mindent megtettek azért, hogy támogassáka fejlesztést, s kipótolják akár a működési hiányt is. Ennek most vége szakad –vetíti előre dr. Szabadfalvi András, a Magyar Egészségügyi MenedzserKlub tiszteletbeli elnöke. A gödöllői Tormay Károly Egészségügyi Központotigazgató főorvosként irányító szakember szerint „az elszegényedettönkormányzatok tulajdonvesztése” felvethet jogi aggályokat, összességébenviszont teljesen lényegtelennek tartja, hogy ki a fenntartó. Ennél fontosabbnaktekinti a reális és vállalható jövőkép felvázolását, valamint a lokális érdekekhelyett a rendszerszemléletű megközelítés érvényesülését.

– Általános vélekedés, hogy túl sok a kórház, elég lenne a fele is. Alakosságközeli ellátás megőrzése miatt ugyanakkor nem a bezárás, hanem azátstrukturálás tűnik járhatóbb útnak. Ez viszont kevés lesz ahhoz, hogymegelőzze az adósság újratermelődését. A legnagyobb kiadást a bérköltségekjelentik, ám az éhbért már nem lehet tovább csökkenteni, ezért az aktívkapacitás állami koncentrációja mellett előbb-utóbb azt az ellátásicsomagot is szűkíteni fogják, amit az állam a társadalombiztosítási járulékértcserébe biztosít a polgárainak – jelzi Szabadfalvi András, hogy azátalakításnak a betegeket kevéssé érdeklő intézményszervezési aspektusainálsokkal húsba vágóbb vonulatai is lehetnek.

Kiválasztási szempontok

„Borítékolni merném, hogy a jelenlegi kórházigazgatók 90 százaléka politikainézeteitől függetlenül folytatni fogja a munkáját” – adott becslést az egyikfideszes egészségpolitikus az intézményvezetők jövőre esedékes egységespályáztatása utáni továbbfoglalkoztatási arányáról. „Miért kellene leváltanivalakit, ha jól dolgozik?” – toldotta meg jóslatát egy álnaiv kérdéssel az azillető, aki szerint „az új vezetői kinevezésektől elsősorban az alkalmatlanemberek félnek.”

Annyit az eddigiek alapján tudunk, hogy „öncsonkításra képes” kórházigazgatókra vanszükség, akik nemcsak a saját kórházuk érdekeit tartják szem előtt.Szócska Miklós a minap úgy nyilatkozott, hogy a jól dolgozó vezetőketmegerősítik pozíciójukban. Miután a pénzügyi és a szakmai eredményesség nemegyenesen arányos egymással, a kijelentés kapcsán feltettük az államtitkárságnaka kérdést: mi a jól dolgozó vezetők definíciója, s milyen paraméterek menténítélik meg, hogy egy menedzsment felelős vezetőként irányította-e eddig azintézményét? Választ egyelőre nem kaptunk, ahogyan a kórházi adósságintézményenkénti lebontásáról sem ad felvilágosítást a minisztérium aztkövetően sem, hogy az adatvédelmi biztos a közpénzből fenntartott kórházakadatait közérdekűnek minősítette, amiről álláspontja szerint a szaktárcánakkötelessége számot adni a nyilvánosságnak.